Deficit erettile - Impotenza

Definizione

La disfunzione erettile (impotenza) è l'incapacità di raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente. Può comparire in tutte le decadi di vita, dal termine della pubertà alla vecchiaia; per alcuni uomini può essere un problema occasionale, per altri un problema frequente. E' importante sottolineare che avere una disfunzione erettile non significa non essere capaci di avere un orgasmo o un'eiaculazione o non essere fertili.

Fattori di Rischio

Esistono una serie di fattori di rischio che, a prescindere dall'età, si associano alla disfunzione erettile (impotenza). Vengono di seguito ricordati i più comuni:

• malattie vascolari e cardiovascolari (es. cardiopatia ischemica) e fattori di rischio ad esse correlate come ipertensione arteriosa e dislipidemie
• diabete mellito (la prevalenza di disfunzione erettile nella popolazione diabetica è circa tre volte superiore rispetto alla popolazione non diabetica e insorge più precocemente, fino 10-15 anni prima)
• obesità
• sedentarietà (al contrario, una discreta attività fisica giornaliera risulta essere protettiva nei confronti dello sviluppo della disfunzione erettile);
• fumo, principalmente di sigaretta (autorevoli studi hanno evidenziato che il fumo raddoppia il rischio di sviluppare disfunzione erettile moderata/severa)
• abuso cronico di alcol e droghe
• alcune classi di farmaci di comune uso psichiatrico o internistico (possono indurre e/o aggravare una disfunzione erettile)
• patologie neurologiche (in particolare la sclerosi multipla e lesioni midollari di varia natura) e psichiatriche
• interventi chirurgici e radioterapici sulla pelvi (es. la prostatectomia radicale è la causa più frequente di disfunzione erettile)
• insufficienza renale ed epatopatie

Tra i fattori psicogeni, rientrano principalmente le situazioni di ansia e/o depressione (componente intrapsichica) oltreché problemi di coppia (componente relazionale). E' bene sottolineare una condizione particolare, quella dell'ansia da prestazione, che può determinare un'inibizione dell'erezione spesso in seguito a uno o più precedenti episodi di fallimento. A tal proposito si dovrà tenere conto che una componente psicogena negativa si instaurerà comunque nel maschio con disfunzione erettile (impotenza), indipendentemente dal fatto che la causa iniziale sia organica.

E' chiaro a questo punto che un corretto inquadramento diagnostico del paziente con deficit erettile deve tener conto sia della componente organica, sia della componente intrapsichica del paziente e della sua componente relazionale con la partner. L'iter diagnostico dovrà ruotare su queste situazioni.

Diagnosi

La prima visita dall'Andrologo si fonda su:

• un'accurata anamnesi generale, allo scopo di ricavare una serie di utili informazioni per inquadrare la genesi del disturbo
• un'anamnesi sessuologia specifica, per inquadrare le relazioni affettive e sessuali del paziente, la componente emotiva con cui viene affrontata la situazione (tensioni e ansie, prestazionali e/o relazionali)
• un esame obiettivo generale (inclusi i polsi periferici) e dell'apparato genitale, con particolare riguardo a volume e morfologia testicolare, peniena e prostatica, ed eventuali altre anomalie anatomiche
• accertamenti laboratoristici di I° livello per valutare i principali parametri metabolici e ormonali (glicemia basale ed eventualmente post-prandiale, profili lipidico, eventuale funzionalità epatica e renale, testosterone totale e libero, LH, FSH, prolattina, TSH)
• ecografia della regione genitale

Se dagli accertamenti di I° livello emergono cause organiche (es. diabete, ipertensione, vasculopatie, o endocrinopatie), il paziente è avviato sia ad una terapia eziologica specifica (mirante a correggere i fattori di rischio) e, se necessario, all'eventuale approfondimento diagnostico di II° livello per la disfunzione erettile come per es. la valutazione vascolare peniena all'eco-Color Doppler prima e dopo iniezione intracavernosa di sostanze vasoattive (PGE1 – Ecocolor Doppler Penieno Dinamico) o l'NPT (Nocturnal Penis Tumescence) che permette di misurare il numero e l'intensità delle erezioni durante la fase più profonda del sonno.

Se dagli accertamenti diagnostici di I° livello emerge una preponderante componente primitiva psicogena, si potrà prendere in considerazione una terapia sessuale individuale o/e di coppia.

Terapia

La terapia farmacologica più utilizzata è costituita dagli inibitori della PDE-5 (5-fosfodiesterasi). Si tratta di una categoria di farmaci il cui meccanismo di azione prevede l'inibizione dell'enzima che degrada il GMP ciclico, mantenendo nel tempo il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e quindi l'erezione. In termini meno tecnici, si tratta di un principio farmacologico che sfavorisce la perdita dell'erezione, facilitando quindi la stessa. E' implicito in tale affermazione che, ai fini dell'espletamento dell'attività sessuale, vengano attivate le normali procedure innescanti l'erezione stessa (desiderio sessuale, preliminari, ecc.), con mantenimento della normale sequenza che caratterizza l'atto sessuale umano. Questi farmaci risultano quindi rispettosi della procettività e delle altre caratteristiche della nostra sessualità. Tale precisazione si rende necessaria, dato che a volte i pazienti o le loro partners rifiutano l'approccio farmacologico perché percepito innaturale. In realtà non è così; se manca il desiderio, l'attrazione verso la partner, insomma il "gioco" sessuale, il farmaco non funziona.

Qualora il paziente si trovi in una situazione di franco ipogonadismo (con livelli di testosterone totale molto bassi), questa situazione dovrà essere corretta mediante la somministrazione di testosterone mediante preparati a lento rilascio (per via intramuscolare o transdermica). In difetto di un adeguato ambiente androgenico, la libido è ridotta ed alcuni meccanismi implicati nell'erezione risultano deficitari, con alto rischio di insuccesso in caso di somministrazione degli inibitori della PDE5.

In caso di inefficacia della terapia orale o di impossibilità all'utilizzo della stessa, l'opzione terapeutica alternativa è la somministrazione in sede intracavernosa di un farmaco (ProstaglandinaE1). Il suo utilizzo richiede un addestramento specifico del paziente circa le modalità di iniezione e l'ottimizzazione personale del dosaggio, pena l'inefficacia o l'eccesso di risposta, situazione questa che porta a complicanze quali erezioni prolungate e dolorose (priapismo).

Nei pazienti non responders alle terapie farmacologiche orali o intracavernose si può proporre l'impianto protesico penieno che risolve nel 100% dei casi le problematiche di impotenza.

In conclusione, il miglior presidio terapeutico per la disfunzione erettile è quello che deriva da un inquadramento diagnostico globale del disturbo fatto da uno specialista andrologo (un'attenta analisi del paziente, delle sue abitudini di vita, della sua relazione di coppia, del suo stato di salute generale ed un appropriato iter diagnostico). Anche la strategia terapeutica è materia specialistica dell'Andrologo, sulla base dei dati clinici, laboratoristici e strumentali ottenuti dopo un appropriato iter diagnostico.