Le più importanti linee guida nazionali ed internazionali, soprattutto in campo urologico e chirurgico, indicano l’esplorazione rettale come una manovra diagnostica decisiva e sempre da farsi quando è presente un dolore soprattutto ai quadranti inferiori dell’addome, nei disturbi persistenti delle basse vie urinarie, nei disturbi ano-rettali e, anche in assenza di sintomi, dovrebbe far parte comunque della valutazione urologica soprattutto nella diagnosi del cancro prostatico e nella chirurgia generale del cancro colon-rettale.
In campo andro-urologico, ma anche nella chirurgia generale, un preciso e mirato esame clinico permette in molti casi di sospettare e anche diagnosticare lesioni tumorali, indicare altri accertamenti diagnostici capaci di confermare o perfezionare la sospetta diagnosi del problema clinico affrontato, capire l’urgenza del problema che si deve affrontare, chi è lo specialista su cui eventualmente orientare il paziente: urologo, andrologo, proctologo, gastroenterologo, chirurgo ed infine, in presenza ad esempio di importanti problemi psicologici o psichiatrici, di valutare se è il caso di chiamare in causa anche queste figure professionali.
Tale manovra clinica deve sempre essere preceduta da un attento e preciso esame obiettivo dell’addome con il paziente disteso in posizione supina; in questo modo si potranno valutare importanti segni clinici (sovradistensioni vescicali, timpanismi, punti dolorosi, cicatrici, ernie inguinali, linfadenopatie inguinali) ed esaminare i genitali del maschio (struttura del pene, aspetto del glande, del prepuzio, del meato uretrale esterno, dello scroto, caratteristiche di testicoli, degli epididimi, del funicolo). Dopo questa fase, si procede all’esplorazione rettale e quindi s’invita il paziente a piegare e a divaricare le ginocchia al fine di esporre quanto più possibile il perineo. In questi casi può essere indispensabile l’utilizzo di altre posizioni più particolare come la posizione genu-pettorale da supino o in decubito laterale (posizione generalmente indicata in ambito proctologico). Prima dell’esplorazione rettale importante è pure valutare per bene la zona perineale in questo modo vengono viste eventuali lesioni a carico della cute: infezioni, secrezioni, fistole, ascessi, ulcere varie, condilomi, lesioni psoriasiche o di tipo traumatico, emorroidi, ragadi o marische.
Si procede quindi all’ispezione digitale dell’ampolla rettale, solo in questo modo si avranno le informazioni più specifiche e mirate sullo sfintere anale, sul contenuto dell’ampolla rettale, sulle caratteristiche delle pareti del retto, dei lobi laterali della prostata, delle vescicole seminali
Si può valutare solo la muscolatura nella sua componente striata esterna, una attenta valutazione di questo territorio anatomico può indicarci l’integrità dell’arco riflesso nervoso sacrale e in via indiretta darci qualche informazione anche sullo sfintere striato dell’uretra prostatica.
Vengono considerati il tono muscolare a riposo, la beanza e la competenza rima anale, la contrazione volontaria del muscolo quando si inizia l’esplorazione, la contrazione volontaria all’esplorazione vera e propria e la contrazione riflessa.
Il dolore, quando si fa una esplorazione rettale, può essere dovuto alla procedura in se stessa, che è comunque leggermente invasiva, ma non bisogna mai dimenticare la concomitanza di possibili problemi psicologici, legati al particolare senso del pudore o ad alcuni pregiudizi del paziente, ad una particolare e vivace contrazione muscolare riflessa, al fatto che non si sia adeguatamente lubrificato il dito che esplora, ad eventuale stiramento imprevisto di alcuni peli cutanei, alla presenza di emorroidi ed infiammazioni rettali, ancora considerare infine la presenza di una stenosi, cioè un restringimento del canale anale.
Generalmente, se il paziente non avverte la stimolo ad andare di corpo, l’ampolla rettale è vuota.
Se ci sono delle feci queste devono esser ben valutate e devono essere considerate le loro caratteristiche.
Spesso, soprattutto la persona anziana in ritenzione acuta di urine presenta anche una situazione di intasamento e sovradistensione del retto, questa situazione spesso da sola scatena per via riflessa, attraverso un meccanismo neurologico periferico, una paresi del muscolo vescicale, il detrusore, e di conseguenza anche la ritenzione acuta di urine in una persona che ha magari ritenzioni croniche incomplete di urina.
Finita l’esplorazione rettale sempre valutare la presenza di sangue e il colore del materiale fecale che eventualmente vi si trova.
Come prima cosa deve essere valutato lo stato della mucosa, la presenza di restringimenti, stenosi, aree di aumentata consistenza, masse fisse, dolore in alcuni punti particolari della parete, aree infiammatorie proprie, ad esempio ascessi pararettali ed altro.
Si procede poi alla valutazione principale: la prostata è percepita facilmente attraverso la parete dell’ampolla rettale, di solito è divisa in due lobi laterali da un solco mediano, e ha una consistenza duro elastica mentre la sua superficie è liscia e uniforme e si percepisce generalmente a circa 3-4 cm dall’ano; se paziente in sovrappeso si possono a volte avere problemi ad esplorarla; la sua palpazione, in situazioni normali, di solito non scatena dolori comunque dobbiamo ricordare subito che l’esplorazione trans-rettale permette di controllare solo la parete posteriore dei due lobi laterali.
Possiamo così verificarne in generale la forma che ricorda quella di una castagna con l’apice verso l’ano.
Di solito per il suo volume viene dato rapportandolo a castagne, prugne, aranci e mandarini oppure descritto con semplici fattori di incremento per due per tre, ecc.
Le caratteristiche della superficie della ghiandola possono essere già un segno di patologie particolari: ad esempio noduli irregolari possono indicarci problemi diversi che vanno dal tumore all’infiammazione acuta o cronica; ancora granuli fini e duri fanno pensare a calcoli o fibrosi varie. Altro dato da considerare è la consistenza della ghiandola se dura e lignea si può sospettare un tumore, se fibrosa una prostatite cronica sclerosante oppure un adenoma; se zone molli e “flaccide” si pensa a una prostatite acuta.
In una prostata normale i limiti sono ben definiti e precisi ma diventano imprecisi e sfumati in presenza di infiammazioni e patologie tumorali, quando la neoplasia è molto avanzata si perdono tutti i limiti e si ha un “piastrone” duro, fisso e viene a mancare il fisiologico scorrimento con i piani sottostanti e circostanti.
Il dolore può essere presente in caso d’infiammazioni, se vivo e urente fa pensare ad una prostatite acuta o ascessi intraprostatici. Il dolore invece generalmente non è presente quando abbiamo un’ipertrofia prostatica benigna ma può essere presente in modo opprimente e non ben definito quando ci sono neoplasie ed anche quando ci sono numerose calcificazioni intraprostatiche.
Come ultimo dato diagnostico che ci può essere dato da una esplorazione rettale dobbiamo infine ricordare la valutazione di una eventuale secrezione, che può fuoriuscire dall’uretra dopo aver palpato la regione prostatica.
Pertanto, si può capire come da un semplice gesto minimamente fastidioso si possono apprendere una moltitudine di informazioni utili per il medico per impostare un trattamento o un percorso diagnostico adeguato. Allo stesso modo una completa ed accurata valutazione ginecologica non può prescindere da un’esplorazione vaginale. Come le donne che si rivolgono al proprio ginecologo non si pongono mai la domanda del perché esista ancora la visita “interna” alla vagina così anche per l’uomo dovrebbe scomparire la paura “ancestrale” dell’esplorazione rettale.
Dott. Gian Luca Milan
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