Molto spesso nella pratica quotidiana degli urologi ci si trova di fronte a pazienti che riferiscono un dolore testicolare o scrotale cronico di varia entità che non regredisce con terapia antiinfiammatoria e/o antibiotica. Questa situazione a volte può diventare angosciosa sia per il paziente sia per il medico considerato che spesso non si riesce a trovare un rimedio efficace. Quando ci si trova di fronte ad un paziente che riferisce un dolore testicolare ricorrente bisogna prima di tutto escludere problemi reversibili che originano direttamente dal testicolo e dalle strutture anatomiche che lo circondano oppure dolori indiretti (riflessi) originati in altre sedi anatomiche.
Le cause dirette di un dolore o fastidio scrotale sono:
- Infezione del testicolo e/o epididimo: orchiepididimite
- Torsione testicolare intermittente cioè rotazione del testicolo e del funicolo lungo il suo asse longitudinale
- Tumore testicolare
- Varicocele
- Presenza di cisti benigne del testicolo talora contenente spermatozoi immobili
- Idrocele ovvero la presenza di liquido prodotto in eccesso attorno al testicolo
- Traumi
- Testicolo “in ascensore” con episodi di sub-torsione: situazione in cui il testicolo tende a risalire nel canale inguinale
- Intrappolamento dei nervi che giungono al testicolo (fibrosi perineurale), con dolore persistente, dopo interventi chirurgici sullo scroto ad esempio per idrocele, vasectomia, intervento per varicocele ecc.
- Interventi sul canale inguinale tipo la classica riparazione di ernia inguinale (dolore da incarceramento del funicolo spermatico).
Le cause indirette di un dolore o fastidio scrotale sono:
- Prostatite cronica (infiammazione della prostata)
- Colica renale da calcolo ureterale
- Ernia inguinale diretta o indiretta
- Patologie a carico della colonna lombo-sacrale (ad esmpio ernie del disco dorsolombari)
Una volta escluse queste cause il dolore si definisce “idiopatico” cioè senza una causa nota. La causa del dolore cronico scrotale “idiopatico” non è ben definita, anche se si pensa che sia un problema di innervazione che coinvolge i recettori del dolore. Tali terminazioni nervose sono maggiormente presenti a livello del funicolo spermatico, del dotto deferente e della arteria spermatica interna così come all'interno del muscolo cremastere (strutture del funicolo spermatico). Il dolore di questo tipo sembra correlato ad un’aumentata sensibilità delle fibre nervose ad attivarsi ed a condurre lo stimolo doloroso senza che ci sia un reale stimolo nocivo. Infine bisogna anche considerare i pazienti con problemi psichiatrici che possono simulare la presenza di dolore testicolare non confermato da esame fisico e strumentale.
La diagnosi si basa come sempre sulla indagine anamnestica (insorgenza, durata e gravità della sintomatologia). L'esame fisico (esame obiettivo) dovrebbe concentrarsi sull’apparato urogenitale compresa la prostata per escludere patologie infiammatorie. Utili sono gli esami colturali: esame delle urine con urinocoltura e la spermiocoltura (con ricerca di germi comuni ma anche dei patogeni quali Micoplasmi e Chlamydie) . Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a un ecocolordoppler scrotale. Esami strumentali (radiografia standard, tomografia computerizzata o risonanza magnetica nucleare) della colonna vertebrale dovrebbero essere proposti ai pazienti che riferiscono dolori alla schiena o all'anca. Per fare diagnosi di dolore neuropatico è necessario eseguire una somministrazione locale di anestetico (blocco del funicolo spermatico) e verificare la conseguente scomparsa del dolore.
La terapia del dolore scrotale e/o testicolare cronico prevede l’utilizzo di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e di antibiotici qualora ci si indirizzi verso un processo flogistico ed infettivo. Quando ci si trova di fronte ad esami colturali negativi pensando ad un dolore neuropatico (originato dal sistema nervoso centrale e/o periferico) si possono usare farmaci quali gli antidepressivi assunti via orale, come l'amitriptilina o la nortriptilina che inibiscono il rilascio di mediatori del dolore.
Nei casi più disperati in passato in casi disperati si ricorreva addirittura alla asportazione dell’epididimo (epididimectomia) e/o alla asportazione del testicolo (orchiectomia). Recentemente è stata proposta la microdenervazione chirurgica del funicolo spermatico. Prima di eseguire qualsiasi procedura chirurgica va sempre eseguita una valutazione psicologica e la prova di anestetizzazione del funicolo spermatico come sopra esposto. Si tratta di sezionare tutte le microfibre nervose presenti nel funicolo spermatico risparmiando tutte le altre strutture “nobili” quali vaso deferente, arterie, vene e vasi linfatici.
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