La ginecomastia è la crescita della mammella nell’uomo. Talvolta, risulta difficile distinguere quando una mammella nell’uomo è normale oppure no: può essere difficile distinguere il vero tessuto mammario da masse di tessuto adiposo senza un vero aumento di volume della ghiandola. La crescita della ghiandola nell’uomo, come nella donna è mediata dagli estrogeni e deriva dall’alterazione tra androgeni attivi ed estrogeni nel plasma o all’interno della ghiandola stessa. Nell’uomo normale il rapporto tra la concentrazione dei due ormoni è circa 300:1. La ginecomastia è provocata da una diminuzione della produzione o attività del testosterone, aumentata formazione di estrogeni o per la presenza contemporanea dei due processi.
La ginecomastia può rappresentare un fenomeno fisiologico in alcuni stadi della vita o essere il risultato di diversi fattori patologici. Nel neonato la ginecomastia è transitoria per l’azione degli estrogeni materni e della placenta. Durante la pubertà (verso i 14 anni) è spesso asimmetrica e regredisce spontaneamente. Intorno ai 18-20 anni solo pochi uomini presentano residui palpabili di tessuto mammario in una o in entrambe le mammelle. Durante l’invecchiamento il 40% degli uomini può presentare ginecomastia. Con l’avanzare dell’età si verifica un aumento degli estrogeni plasmatici dovuta alla maggior conversione degli androgeni in estrogeni nei tessuti extraghiandolari. Un’alterazione della funzione epatica o la terapia farmacologica possono essere fattori contribuenti alla presenza di ginecomastia in questi uomini.
La ginecomastia patologica può essere determinata da diverse cause che vedono come patogenesi: carenza della produzione o dell’azione del testosterone (con o senza aumento secondario della produzione di estrogeni), aumento della produzione di estrogeni o l’uso di farmaci.
Cause di carente produzione o attività del testosterone :
- difetti congeniti (anorchia congenita cioè assenza dei testicoli, Sindrome di Klinefelter, resistenza agli androgeni, difetti della sintesi del testosterone)
- Insufficinenza testicolare secondaria
- Orchite virale
- Traumi
- Castrazione
- Malattie neurologiche e granulomatose
- Insufficienza renale
Cause di aumentata produzione di estrogeni:
- Ermafroditismo vero
- Tumori del testicolo (in particolare tumori delle cellule di Leydig o delle cellule di Sertoli)
- Carcinoma del polmone o altri tumori che producono gonadotropine circolanti
- Malattie del surrene
- Malattie del fegato
- Malnutrizione
- Ipertiroidismo
Farmaci :
- Estrogeni (digitale, alimenti contaminati da estrogeni, fitoestrogeni, anticoncezionali orali)
- Inibitori della sintesi del testosterone (chetoconazolo, metronidozolo, agenti alchilanti, cisplatino, spironolattone, cimetidina, flutamide, bicalutamide, inibitori della 5alfa reduttasi)
Quando trattiamo un paziente con cancro della prostata possiamo andare incontro alla ginecomastia da antiandrogeni (come bicalutamide o flutamide) che si verifica attraverso l’azione antagonista rispetto a testosterone e diidrotestorene sulle ghiandole mammarie. Inoltre, a causa dell’inibizione del meccanismo di feedback negativo indotto dagli androgeni endogeni sull’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, gli antiandrogeni determinano un incremento dei livelli di testosterone circolante il quale, a sua volta, è convertito a livello periferico in estradiolo, aumentando così il rapporto estrogeni/androgeni. Normalmente la ginecomastia si presenta durante il primo anno di terapia con questi farmaci e interessa il 40-70% dei pazienti trattati a lungo termine. Gli inibitori dell’enzima 5alfa-reduttasi (come finasteride o dutasteride) sono normalmente utilizzati per curare l’ipertrofia prostatica bengina in quanto limitano la crescita dell’adenoma prostatico e in alcuni casi lo riducono migliorando i sintomi minzionali. Questi farmaci agiscono impedendo la conversione del testosterone in diidrotestosterone. Di conseguenza, il testosterone circolante non convertito viene trasformato in estradiolo dalle aromatasi, aumentando così il rapporto estrogeni/androgeni. Ciò provoca un aumento dell’1-2 % circa del rischio d’insorgenza di ginecomastia nei pazienti trattati.
La valutazione diagnostica in caso di ginecomastia parte da un’attenta anamnesi sui farmaci assunti. Importante la misurazione e ispezione dei testicoli (se entrambi di piccole dimensioni si può pensare a una causa cromosomica, se asimmetria si devono eseguire le indagini per la ricerca di un tumore del testicolo). Inoltre, si deve procedere alla valutazione della funzionalità epatica e dell’assetto ormonale (testosterone, LH, FSH, hCG, androstenedione plasmatico e dei 17-chetosteroidi urinari). Con queste valutazioni riusciamo ad avere una diagnosi corretta solo nel 50% dei casi. In altri casi la ginecomastia può essere una situazione normale piuttosto che dovuta ad uno stato patologico. Pertanto, la ginecomastia andrebbe indagata solo se l’anamnesi farmacologica è negativa, se la mammella è dolorabile o se la ghiandola ha una dimensione superiore di 4 cm. In altre situazioni la decisione di intraprendere una valutazione endocrinologica è supportata dal contesto clinico come, ad esempio, casi in cui si associa ridotta androgenizzazione del paziente.
La terapia si basa sulla diagnosi che ha causato la ginecomastia. La terapia sostitutiva con androgeni può provocare un miglioramento nei casi di deficit della funzione testicolare. Quando è presente da molto tempo e la fibrosi ha sostituito le ghiandola mammarie la correzione del difetto primario può non bastare. In questi casi la chirurgia è la soluzione definitiva. Si opta per l’asportazione della mammella interessata dalla crescita quando crea problemi di tipo psicologico/estetico, dalla crescita continua della ghiandola o nel sospetto di un tumore maligno. In alcuni casi con ginecomastia dolorosa può essere indicato un trattamento con antiestrogeni come il tamoxifene.
Dott. Gian Luca Milan
Immagine copyright depositphotos\magann
