20 anni di Viagra. 1998 il sildenafil (Viagra) viene messo in commercio dall’azienda farmaceutica americana Pfizer. E’ una vera e propria rivoluzione in ambito andrologico ma non solo: culturale, sociale. Finalmente una pastiglia che riusciva a migliorare le prestazione sessuali dei maschietti in difficoltà. Dopo tale avvento altre industrie farmaceutiche si sono messe all’opera e sono uscite altre molecole più o meno similari come il vardenafil (Levitra) e il tadalafil (Cialis) nel 2003. Ultimo arrivato l’avanafil (Spedra) nel 2014. Oggi abbiamo a disposizione diversi farmaci, diversi dosaggi e diverse modalità di assunzione. 20 anni fa era semplice: esisteva solo il Viagra, oggi nel 2018 abbiamo diverse molecole e quindi i medici, che si occupano di migliorare i problemi sessuali dei propri pazienti, devono saper scegliere il farmaco più giusto e più efficace per il paziente. Tra Viagra, Levitra e Spedra non ci sono molte differenze: trattasi di molecole da assumersi al bisogno (“on demand” come dicono gli anglosassoni) cioè poco prima di un rapporto sessuale. Viagra e Levitra da 1 a 6 ore prima del rapporto, mentre lo Spedra da 15/30 minuti fino a 5/6 ore prima dell’approccio. Il Cialis invece può essere assunto da 1 ora fino a 36/48 ore prima del rapporto in quanto ha un’emivita più lunga e quindi può rimanere in attività per un lasso di tempo più lungo. Esiste, poi, il dosaggio di Cialis da 5 mg che può essere assunto quotidianamente e non essere legato alla tempistica del rapporto sessuale.
Pertanto, se ci troviamo di fronte a un paziente con rapporti sessuali frequenti il farmaco migliore potrebbe essere il Cialis 5 mg, da assumersi ogni giorno. Il paziente assume una molecola alla stessa ora indipendentemente dall’attività sessuale. Si sente a suo agio in quanto non deve obbligatoriamente avere un rapporto dopo l’assunzione e in alcuni casi può anche tenere nascosto alla propria partner tale terapia, onde non incorrere in conflittualità nel rapporto di coppia. Tuttavia, in casi rari, questa terapia può avere effetti collaterali (cefalea, dolori muscolari al dorso e alle gambe) che determinano la sospensione del trattamento. In altri casi tale terapia può non dare i risultati sperati. Non dimentichiamo anche il costo (circa 140 Euro la cura di 1 mese). Il Cialis da 5 mg può avere anche un effetto terapeutico in quanto migliorando la vascolarizzazione arteriosa notturna del pene può servire a ripristinare la migliore funzione endoteliale del tessuto cavernoso penieno. In alcune situazioni la terapia può essere dapprima ridotta (magari a giorni alterni e poi 2 volte alla settimana) fino alla sospensione e il paziente può trovarsi, successivamente, nella condizione di avere una funzionalità erettile spontanea regolare. Un terapia simile al Cialis da 5 mg quotidiano è quella eseguita con dosaggio da 20 mg tre volte alla settimana (ad esempio lunedì, mercoledì e venerdì).
Per i soggetti con rapporti “programmati” è senz’altro più utile e maneggevole utilizzare un farmaco “on demand”. Come già visto abbiamo diverse molecole, diversi dosaggi e formulazioni diverse. Si può consigliare un farmaco con rari effetti collaterali come l’avanafil (100 o 200 mg) considerando che l’efficacia può essere minore rispetto alle molecole concorrenti. Il sildenafil rimane il farmaco di scelta in quanto fornisce i migliori risultati in termini di risposta erettile ma può essere gravato da effetti collaterali quali cefalea, gastralgia, rinite o alterazione percezione dei colori. Negli ultimi tempi è nata la formulazione sublinguale: un piccolo francobollo da applicare sotto la lingua con rapido assorbimento e quindi un’efficacia che può essere presente già solo 15 o 30 minuti dopo l’assunzione. Anche per il vardenafil esiste un assunzione orale e una sublinguale. Il Cialis da 20 mg da assumersi “on demand” può mantenere l’efficacia da 1 a 36-48 ore dopo (pillola del week-end).
Se tutte queste terapie non funzionano esistono altre possibilità: le iniezioni intracavernose di alprostadil (Caverject). Trattasi di una vera e propria farmaco-erezione. I dosaggi variano da 5 a 20 microgrammi e il paziente, una volta individuato il dosaggio adeguato, viene addestrato alla corretta autoiniezione del farmaco. L’efficacia è immediata (circa 10-30 minuti) e la risposta può durare qualche ore e indipendentemente dal rapporto sessuale e l’eiaculazione. Gli effetti collaterali più comuni sono il dolore in erezione che rappresenta la principale causa di abbandono da tale terapia e il priapismo ovvero una erezione prolungata e duratura oltre 6 ore dall’iniezione che richiede un trattamento uro/andrologico in urgenza in Pronto Soccorso. Recentemente è nata una formulazione diversa dell’alprostadil: quella topica. Il Vitaros è una crema che contiene 200 microgrammi di alprostadil e viene applicato in uretra mediante un piccolo tubicino con adeguato applicatore. Il vantaggio sta nel non dover fare una iniezione peniena, che spaventa molti, lo svantaggio è che ha una efficacia molto inferiore rispetto al Caverject. Inoltre può causare bruciori uretrali e vaginali alla partner.
In conclusione oggi abbiamo diverse sostanze efficaci nel migliorare l’erezione nei paziente con deficit di varia natura. Come spesso capita in ambito andrologico noi dobbiamo essere un po’ come dei sarti che devono scegliere la giusta terapia in base alle caratteristiche dei nostri pazienti.
Dott. Gian Luca Milan
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