Nei pazienti affetti da carcinoma della prostata, l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale rappresenta oggi l’opzione terapeutica che fornisce la più alta efficacia in termini di guarigione dalla malattia. Questo intervento è stato gravato in passato da elevate percentuali di incontinenza urinaria e di disfunzione erettile (impotenza). Nelle epoche attuali, quando la tecnica chirurgica viene eseguita a regola d’arte in presenza di una malattia ancora limitata alla prostata, queste sequele non dovrebbero più osservarsi.
Nei casi selezionati è possibile eseguire la cosidetta tecnica “nerve-sparing” o “anatomica” che permette di salvaguardare i nervi erettori del pene.
Il mantenimento dell’erezione dopo l’intervento chirurgico si basa su alcuni requisiti da valutare con attenzione prima della operazione:
1. Il paziente che prima dell’intervento chirurgico presenta erezioni del tutto normali, senza avere bisogno di farmaci come Cialis, Levitra, Spedra o Viagra è il candidato ideale al recupero rapido e completo della propria funzionalità erettile. Se al contrario un paziente presenta già una disfunzione erettile di vario grado prima dell’intervento chirurgico, è ovviamente inevitabile che questa rimarrà anche dopo l’operazione.
2. Una buona potenza sessuale preoperatoria si associa tipicamente ad una giovane età ed alla assenza di malattie come il diabete mellito ad esempio o stili di vita (fumo di sigaretta) che possono di per sè causare un peggioramento delle erezioni.
E’ stato suggerito l’uso dei farmaci vasodilatatori sopra riportati nelle settimane precedenti l’intervento chirurgico seguendo l’ipotesi che questi possano condizionare positivamente l’endotelio dei vasi sanguigni penieni. Questa ipotesi non è priva di fondamento ed è consigliabile a molti pazienti candidati ad intervento di prostatectomia radicale “nerve sparing” l’assunzione giornaliera di Cialis 5 mg 1-2 mesi prima dell’intervento chirurgico.
Per il ripristino completo delle erezioni, l’intervento chirurgico deve essere eseguito con tecnica "nerve-sparing” perfetta. Questo significa rispettare durante l’intervento un “gomitolo” di nervi che avvolgono completamente la prostata e che raggiungono i corpi cavernosi del pene dando inizio all’erezione. Il presupposto fondamentale è che si abbia di fronte una prostata con malattia tumorale ben localizzata all’interno della ghiandola e che permetta cioè una tecnica di rimozione molto aderente alla capsula prostatica. In altre parole se il paziente presenta un tumore prostatico chiaramente molto esteso e che sembra oltrepassare i confini della ghiandola (extracapsualre) sara’ difficile potere liberare il paziente dalla malattia mantenendo integri i nervi responsabili della erezione. Negli ultimi tempi ci è d’aiuto un esame radiologico: la RMN della prostata multiparametrica che consente, molto spesso, di localizzare la lesione tumorale all’interno della prostata e i suoi “confini” rispetto alla capsula e rispetto ai nervi erettori.
Nel paziente sottoposto ad intervento di prostatectomia radicale "nerve sparing” è utile osservare i seguenti consigli nel periodo postoperatorio:
1. Riprendere appena possibile l’attività sessuale sapendo che le erezioni che tornano prima sono quelle erotiche, legate cioè alla stimolazione sessuale.
2. È bene non aspettarsi erezioni complete (né spontanee né stimolate) nelle prime settimane dopo l’operazione (per il fenomeno della neuroaprassia ovvero il malfunzionamento dei nervi dopo l’intervento pur in presenza della loro completa integrità anatomica). Al contrario il paziente vedrà nel corso dei primi sei mesi dopo l’intervento, al momento della attività sessuale, un allungamento ed ingrossamento del pene, senza che si raggiunga necessariamente una rigidità sufficiente per la penetrazione. Il paziente noterà da subito però che la sensibilità è conservata e che l’orgasmo viene raggiunto sempre, anche con un pene non completamente rigido.
3. E’ bene “esercitarsi” in camera da letto: il sesso nei primi mesi dopo l’intervento non e’ quasi mai penetrativo ma piu’ tipicamente masturbatorio. La stimolazione genitale rappresenta una vera e propria ginnastica riabilitativa per i vasi sanguigni responsabili dell’erezione e tipicamente sono proprio i pazienti che si “esercitano” spesso (2 volte alla settimana) a recuperare piu’ velocemente le proprie erezioni.
4. E’ importante utilizzare sempre un farmaco come Cialis 20 mg, Levitra 20 mg, Spedra 200 mg oppure Viagra 100 mg ogni qual volta si voglia avere un rapporto sessuale di qualsiasi genere. Levitra, Spedra, Cialis e Viagra devono essere assunti 1 ora prima del rapporto a stomaco.
5. Si ipotizza che dopo l’intervento possa essere utile fare una vera e propria cura riabilitativa prendendo uno di questi farmaci tutti i giorni, indipendentemente dal desiderio di avere un rapporto sessuale. In questo caso il farmaco di scelta è il Cialis 5 mg 1 cp al giorno per almeno 6 mesi associato ad un farmaco al bisogno e in aggiunta al momento del rapporto secondo le indicazioni date prima.
Se nel periodo postoperatorio il paziente nel momento di massima stimolazione erotica e senza avere preso alcun medicinale vede un certo allungamento ed ingrossamento del pene, ha ottime possibilità di rispondere con successo alla terapia medica con le pillole.
Se non si osserva al contrario alcuna risposta è utile usare microiniezioni di farmaci vasoattivi (alprostadil 10-20 mcg) da farsi lateralmente al pene, almeno due volte alla settimana per circa 3-6 mesi. Queste microiniezioni sono molto efficaci ed molto spesso indolori. Permettono di ottenere eccellenti erezioni che permettono sempre di avere rapporti completi di ottima qualità. Devono essere eseguite sotto stretto controllo specialistico e spesso permettono di recuperare una funzione del tutto normale. Recentemente è entrata in commercio la crema (Vitaros) da applicarsi per via intrauretrale 20-30 minuti prima del rapporto. Tale crema ha lo stesso principio attivo delle iniezioni intracavernose (alprostadil) con dosaggio ovviamente superiore (300 microgrammi). Nelle mia breve esperienza il Vitaros sta riscontrando discreto successo in quanto si evita l’iniezione del pene che viene vissuta dal paziente molto spesso in maniera negativa e affrontata con paura.
Come ultima opportunità da offrire ai nostri pazienti si ha l’utilizzo del Vacuum (ovvero un cilindro che crea erezioni passive). Tali esercizi permettono da un lato al pene di mantenere la sua proprietà fondamentale: l’elasticità e dall’altro consente di eseguire un’ulteriore “ginnastica” vascolare con funzione riabilitativa.
Nei pazienti che subiscono un intervento di prostatectomia radicale senza risparmi dei nervi erettori (tecnica extrafasciale o extraponeurotica) è possibile eseguire una riabilitazione erettile post operatoria che si basa sulle iniezioni intracavernose di alprostadil settimanali (personalizzando la dose). Se l’alprostadil fosse inefficace si potranno tentare i “cocktail” farmacologici (alprostadil + papaverina + fentolamina) al fine di potenziarne l’efficacia e limitare gli effetti indotti dalla papaverina. L’utilizzo del Vacuum per questi pazienti risulta fondamentale per mantenere l’organo elastico e impedire la retrazione cicatriziale.
Se a distanza di 1-2 anni dall’intervento chirurgico (sia per i pazienti sottoposti a prostatectomia nerve sparing sia non nerve sparing) non si sono ottenuto i risultati sperati si può proporre l’impianto protesico penieno semirigido o idraulico con ottimi risultati o con buona soddisfazione di coppia.
Dott. Gian Luca Milan
