Come tutti sappiamo l’iperplasia prostatica benigna (IPB) e’ una patologia estremamente frequente nella popolazione maschile, ad andamento spesso cronico e progressivo. L’ingrossamento della ghiandola maschile necessita di un trattamento medico ed eventualmente chirurgico quando la sintomatologia minzionale diventa importante ed influenza negativamente la qualita’ di vita del paziente come l’aumento della frequenza minzionale diurna e notturna (pollachiuria, nicturia), urgenza, ipovalidita’ del getto minzionale. Inoltre, il trattamento diventa imperativo nel rischio di complicanze legate all’ostruzione allo svuotamento vescicale (deterioramento del muscolo vescicale con rischio di ritenzione di urine acuta e cronica, diverticoli vescicali, infezioni urinarie ricorrenti, calcolosi secondaria, idronefrosi, sanguinamento urinario ricorrente)
Molto spesso il primo approccio terapeutico è quello farmacologico, prevalentemente con farmaci che servono a rilassare il collo vescicale e l’uretra prostatica e facilitare lo svuotamento vescicale o con molecole che possono bloccare la crescita della ghiandola prostatica come la dutasteride o finasteride.
Entrambe le terapie, sia da sole che in combinazione possono avere effetti collaterali ed agiscono soprattutto in una fase iniziale della patologia. In caso di insuccesso delle terapie farmacologiche o di una diagnosi di ingrossamento prostatico in fase gia’ avanzata, la risoluzione si basa sulla chirurgia endoscopica.
L’indicazione per l’intervento endoscopico dell’iperplasia prostatica si basa principalmente su una o piu’ di queste situazioni:
- Insuccesso delle terapie farmacologiche con persistenza della sintomatologia ed ostruzione allo svuotamento vescicale
- Residuo post-minzionale evidenziabile all’ecografia sovrapubica maggiore di 100 ml
- Valori uroflussometrici di velocita’ massima minore di 10 ml/sec
- Complicanze quali ritenzione acuta di urine con cateterismo, diverticoli vescicali, calcolosi secondarie, infezioni ricorrenti urinarie secondarie, ematuria ricorrente secondaria, idronefrosi secondaria
La chirurgia dell’IPB consiste in un intervento endoscopico per via trans-uretrale con il quale si asporta il tessuto iperplastico ostruente l’uretra prostatica. Non viene quindi rimossa completamente la ghiandola prostatica (intervento necessario in caso di neoplasia) ma solo liberata dal suo interno dal tessuto iperplastico, cosi’ da permettere nuovamente uno svuotamento vescicale libero da ostacoli.
L’intervento, agendo per via endoscopica, generalmente non ha impatto sulla funzione sessuale del paziente ma produce la perdita dell’eiaculazione per via anterograda.
Mentre in un primo momento l’utilizzo dei laser nella chirurgia endoscopica dell’IPB aveva dato risultati inferiori rispetto al classico intervento di resezione transuretrale della prostata (TURP mono/bipolare), le nuove generazioni di laser consentono oggi di avere alcuni vantaggi.
Questo cambiamento è legato al passaggio da laser che agivano senza asportare il tessuto prostatico iperplastico (azione vaporizzante o necrotizzante in sede senza asportazione) a laser che invece mentre vaporizzano asportano anche il tessuto iperplastico. La rimozione del tessuto vaporizzato consente di avere vantaggi sia sui risultati ottenuti (soprattutto nel lungo termine), sia sugli effetti collaterali irritativi posto-operatori (rimanendo il tessuto vaporizzato con alta energia, può produrre effetti irritativi ed anche ostruttivi per un periodo variabile dopo intervento).
I due tipi di laser ad oggi maggiormente utilizzati e che consento di asportare il tessuto prostatico di IPB, sono quello a tullio e quello ad holmium.
Da inizio anno presso il Reparto di Urologia della Clinica Humanitas Cellini di Torino dove lavoro si svolgono interventi endoscopici di disostruzione cervico uretrale con laser tullio.
I vantaggi dell’uso del laser a tullio nella chirurgia dell’IPB (vaporesezione della prostata con laser a tullio) sono:
- intervento endoscopico (senza incisioni od accessi esterni) per via transuretrale (come la TURP mono o bipolare)
- Si utilizzata la normale strumentazione endoscopica che ogni istituto di urologia ha per eseguire le TURP, a cui e’ aggiunta la sorgente laser e la fibra laser a tullio
- come nella TURP bipolare si utilizza per irrigazione la soluzione fisiologica con vantaggi anche sui problemi di riassorbimento elettrolitico
- azione rapida sul tessuto riducendo i tempi operatori nelle prostate di dimensioni maggiori
- asportazione del tessuto mentre losi vaporizza, permettendo di ottenere ottimi risultati sulla ostruzione allo svuotamento vescicale causata dall’IPB
- l’azione vaporizzante riduce il rischio di sanguinamento (praticamente assente nel paziente standard) anche nei soggetti che utilizzano terapie anticoagulanti od antiaggreganti
- risuzione della degenza postoperatoria anche a 24 ore dopo intervento (tempi maggiori se utilizzo di anticoagulanti o prostate di volume molto elevato)
- riduzione del cateterismo postoperatorio anche a 24 ore dopo intervento (tempi maggiori se utilizzo di anticoagulanti o prostate di volume molto elevato)
Nel post operatorio possono comparire raramente, in alcuni casi, disturbi urinari (bruciore durante la minzione, minzione frequente) possono protrarsi per 4-6 settimane dopo l'intervento. L'eiaculazione retrograda (ovvero il liquido seminale, al momento dell'orgasmo, non fuoriesce all'esterno ma si riversa in vescica e viene eliminato con le urine successive al rapporto sessuale) compare nel 75% dei pazienti sottoposti a trattamento laser tullio.
Alla dimissione è suggerito un periodo di vita tranquilla (ridotto stress fisico, scarsa attività sessuale e/o sportiva, regime alimentare moderato) per periodo variabile a secondo dell'entità dei disturbi urinari. Tale periodo non è da considerare come periodo di malattia a fini mutualistici che competono al medico di medicina generale. Per coloro i quali sono dimessi con catetere a permanenza si suggerisce di eseguire ginnastica vescicale, seguendo lo stimolo minzionale.
La normale attività lavorativa, per quanto attiene alla procedura, può essere ripresa nello spazio di una settimana circa evitando lunghi tragitti in macchina e l'uso di cicli e motocicli.
Si consiglia un adeguato apporto di liquidi. In caso di febbre, il paziente si può rivolgere al proprio medico curante come prima istanza; sarà poi il curante a decidere se intraprendere una terapia antibiotica o consultare l'urologo. In caso di ritenzione urinaria (impossibilità ad effettuare la minzione) o importante ematuria (presenza di abbondante sangue nelle urine) è necessario contattare l'urologo o eventualmente recarsi in Pronto Soccorso.
Il laser tullio offre al nostro Reparto di Urologia un’ulteriore opzione terapeutica nel trattamento chirurgico endoscopico dell’iperplasia prostatica benigna. Il vantaggio di questa tecnologia non sta tanto nel ridotto tempo di cateterizzazione del paziente o nel ridotto tempo di degenza ( sovrapponibile alla TURP bipolare) quanto, a mio modo di vedere, al possibile impiego nei pazienti con terapia anticoagulanti e antiaggreganti che sono sempre più in aumento. Utilizzare in questi pazienti una metodica che garantisca un rischio di sanguinamento intra e post operatorio assai limitato se non nullo ci consente di poter operare tutti pazienti con la massima serenità e sicurezza.
Dott. Gian Luca Milan
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